Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заполнение титульного листа

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Образец заполнения талона амбулаторного пациента. Перечень примененных лекарственных средств

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заполнение титульного листа
статьи:

Летний сезон – время подготовки документов для оформления детей в школы и детские дошкольные учреждения. Давайте рассмотрим какие медицинские документы и справки нужны, чтобы устроить ребенка в детский сад и школу.

Медицинские документы для оформления ребенка в детский сад и школу

В перечень документов необходимых для устройства ребенка в образовательное учреждение, входят следующие медицинские документы:

Медицинская карта Ф-026у;

Прививочный сертификат (голубая книжка);

Полис обязательного медицинского страхования;

Справка об эпидемиологическом окружении.

Поступление в детский сад и школу производится на основание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”.

Поэтапные действия в оформлении медицинских документов для поступления в садику и школу

Документацию можно оформить в детской поликлинике по фактическому месту проживания или в частной клинике, имеющей право на представление данной услуги.

Для получения информации о том, каких врачей узкой специализации необходимо пройти для медицинского осмотра ребенка, требуется посетить участкового врача – педиатра.

Медицинский осмотр ребенка проводят:

1. Врач – невролог.

2. Врач – отоларинголог (ЛОР).

3. Врач – хирург.

4. Врач – окулист.

5. Врач – стоматолог.

Дополнительно, по имеющимся показаниям, врач–педиатр выписывает направление для медицинского осмотра к врачу–дерматологу и детскому врачу–гинекологу.

Если малышу исполнилось три года, к вышеуказанному списку добавляются специалисты:

1.Врач–психоневролог.

2.Врач–логопед.

В случае диспансерного наблюдения за ребенком, добавляется осмотр врача осуществляющего контроль за состоянием здоровья ребенка.

Каждый из врачей ставит отметку о результатах осмотра ребенка в его амбулаторной карте (Ф – 112). При оформлении карты для дошкольного образовательного учреждения, участковая медицинская сестра заносит в нее результаты анализов.

Реакция Манту и другие прививки для поступления в садик и школу

При оформлении малыша в детский сад в обязательном порядке проверяют имеющиеся у него прививки, положенные по возрасту, и наличие реакции Манту.

В родильном доме новорожденного прививают первый раз. Это прививка от туберкулеза (БЦЖ). Первая туберкулиновая проба проводится в возрасте одного года. Далее – ежегодно до достижения ребенком четырнадцатилетнего возраста. Результаты проведенных реакций Манту дают возможность отслеживать динамику их влияния на организм в течение всего срока. Поэтому, проба Манту проводится каждый год.

Перед назначением даты проведения реакции Манту необходимо сдать лабораторный анализ крови и анализ мочи. Результаты анализов действительны в течение одного месяца.Врач–педиатр проведет осмотр ребенка, ознакомиться с результатами анализов. При отсутствии отрицательных показаний со стороны здоровья назначит день процедуры.

Реакция Манту выполняется только здоровому ребенку.

После врачебного осмотра назначается дата профилактической прививки по возрасту.
Если сначала была сделана прививка, то реакция Манту проводится по истечении одного месяца. Календарь прививок на 2019 год по возрасту вы можете посмотреть на нашем сайте.

Группа риска

Если новорожденный не был привит в родильном доме, то он автоматически попадает в группу риска. К этой группе относятся дети, инфицированные ВИЧ и страдающие хроническими заболеваниями, такими как:

Сахарный диабет;

Заболевания почек;

Заболевания дыхательной системы.

При медицинском отводе или родительском отказе от выполнения реакции Манту как альтернатива назначается рентгенография грудной клетки.

Профилактические прививки

Ребенок должен иметь выполненные прививки по возрасту. Если на момент оформления медицинских документов подошел срок вакцинации, то она будет проведена. Далее, положенные вакцинации проводят в детских образовательных учреждениях и школах.

Отказ от прививок

Вам не могут отказать в поступление в детский сад или школу при отказе от выполнения прививок на основание 5 статьи Федерального Закона № 157 и подтверждающим ее приказом № 229, который закрепляет за гражданами России отказ от проведения профилактических прививок оформленный в письменном виде. Отказ родителей от проведения вакцинации оформляется официально, в трех экземплярах.

Отказ должен быть заверен подписями:

Родителей;

Врача–педиатра;

Заведующего детской поликлиникой.

Максимальный срок действия письменного отказа от вакцинации составляет один год со дня подписания его сторонами.

Лабораторные анализы

Помимо прохождения медицинского осмотра у врачей узкой специализации, требуется сдать:

1. Общий анализ крови и анализ мочи. Срок действия результатов – один месяц, сдается перед проведением реакции Манту.

2. Перианальный соскоб и кал на яйца гельминтов. Срок действия результатов – десять дней. Советуем сдать ближе к окончанию оформления медицинских документов.

Заключительный осмотр врачом педиатром

После того, как сданы все требуемые анализы, пройден осмотр у врачей узкой специализации врач–педиатр проводит заключительный медицинский осмотр ребенка. В него входят:

Оценка результатов анализов и пробы Манту;

Измерение роста;

Измерение артериального давления;

Взвешивание массы тела ребенка.

При отсутствии плохих показателей в состоянии здоровья участковая медицинская сестра заполняет медицинскую карту (Ф–026у).

Когда ребенка могут не взять в детский сад

Причины, по которым дети не допускаются к посещению детского сада:

Выявление заболевания врачом узкой специализации;

Негативные результаты лабораторных анализов;

Вираж реакции Манту.

В таком случае врач – педиатр назначит дополнительное обследование и лечение, после которого ребенок сможет пойти в детский сад или школу.

Оформление медицинской карты Ф–026у в детский сад

Медицинская карта на ребенка Ф–026у является официальным документом, действующим на всей территории Российской Федерации. Оформляется один раз, обязателен к предъявлению при поступлении детей в детский сад, а затем школу.

Бланк медицинской карты Ф–026у приобретается самостоятельно, он может иметь разный вид от обычной тетрадки с толстой или мягкой обложкой до длинной тетради.

Как заполняется медицинская карт формы 026у

Родители могут самостоятельно заполнить некоторые графы карты, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Данные о возрасте ребенка.

3. Домашний адрес.

4. Номер телефона.

5. Фамилия, имя, отчество родителей.

6. Возраст родителей.

7. Данные о составе семьи.

8. Жилищно-бытовые условия проживания ребенка.

Частично заполненный документ необходимо сдать медицинской сестре, работающей на вашем участке. Вместе с картой сдается прививочный сертификат и копия страхового полиса ребенка.
В задачу медицинской сестры входит дальнейшее оформление документа.

В нем фиксируются сведения о перенесенных ребенком заболеваниях, результатах обследований врачами – специалистами, выполненных вакцинациях и результатах лабораторных анализов.

В карту вклеивается копия страхового свидетельства, прикладываются прививочный сертификат и Ф-063.

Документ медицинская сестра передает врачу – педиатру, который составляет официальное медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка, определяет физкультурную группу и рекомендации по условиям обучения ребенка.

Финальный этап. Заведующий поликлиникой заверяет документ личной подписью, работник регистратуры ставит на нем печати.

За три дня до первого посещения ребенком детского сада необходимо получить справку об эпидемиологическом окружении.

Оформление медицинской карты для садика быстро и платно

Оформить (купить) медицинскую карту для садика можно быстро в течение 2-3 дней платно в любой медицинской клинике оказывающей данную услугу. Там вы в первый день сдадите все анализы, а в остальные дни пройдете всех требующихся врачей.

В заключение врач педиатр или семейный доктор проведет антропометрические измерения и померит артериальное давление, напишет заключение и поставит печати свою и клиники. Единственное прививки и реакцию Манту вам придется делать в поликлинике.

Если ребенок посещал детский сад

Если ребенок посещал дошкольное образовательное учреждение, то у родителей не будет проблем со сбором медицинских документов. В детском саду ребенка регулярно осматривают врачи-специалисты, выполняются требуемые вакцинации по возрасту. Результаты заносятся в медицинскую карту. Непосредственно перед выпуском проводится медицинский осмотр детей.

Врач–педиатр составляет медицинское заключение. Заведующий детской поликлиникой проводит проверку заполненных документов. После этого родители получают на их руки.

Если ребенок находился на воспитании дома

В этом случае медицинские документы оформляются в детской поликлинике. В первой части статьи изложена подробная информация о том, как и что надо делать.
Важно. Для оформления медицинских документов в школу сдаются все анализы, кроме реакции Манту. Данная проба будет проведена в школе.

Для того чтобы определить степень готовности ребенка к школе в детской поликлинике проводится врачебное тестирование.

Общая информация

При наличии у ребенка заболевания хронического характера родители должны проследить, чтобы врач дал в медицинской карте рекомендации по занятиям физической культурой.

При имеющихся нарушениях зрения в карте должна быть рекомендация врача-окулиста. Как правило, таких детей сажают за первые парты. В лицеях и гимназиях требуют, чтобы ребенку разрешалось заниматься в школе с повышенной нагрузкой.

Уважаемые, родители! Будьте внимательны к состоянию здоровья ваших детей.

Источник: https://meteoplan.ru/traffic/osnovnye-trebovaniya-k-oformleniyu-medicinskoi-karty/

Амбулаторная карта: что это такое и для чего она необходима?

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заполнение титульного листа

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Общие сведения

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента.

Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений.

Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта и ее роль в практике

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место).

Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности.

Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии.

Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации.

Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

карт

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.

  1. Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
  2. Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

  • описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
  • соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
  • отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
  • понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
  • рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:

  • заполнять титульный лист только в соответствии с приказом № 255 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004;
  • отражать все жалобы пациента, анамнез болезни, клинический диагноз, результаты объективного обследования, лечебные и диагностические мероприятия, повторные консультации и информацию, касающуюся наблюдения больного на предгоспитальном этапе;
  • фиксировать и выявлять факторы риска, способные усугублять тяжесть и течение болезни, а также влияние на ее исход;
  • фиксировать время и дату каждой записи;
  • излагать обоснованную и объективную информацию, которая обеспечит защиту медперсонала от возможных жалоб или судебных исков;
  • оговаривать любые дополнения и изменения с указанием даты их внесения и подписью врача;
  • своевременно направлять пациента на социальную экспертизу или же заседание врачебной комиссии;
  • обосновывать назначенную терапию для пациентов льготной категории;
  • для больных льготной категории предусматривать выписку рецептов в трех экземплярах, один из которых должен обязательно вклеивается в карту.

Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.

Источник: https://FB.ru/article/147492/ambulatornaya-karta-chto-eto-takoe-i-dlya-chego-ona-neobhodima

Амбулаторная карта пациента

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного. Заполнение титульного листа

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом в поликлинике. В карту вносятся сведения о пациенте, информация о консультациях у врача и пройденных исследованиях.

В статье расскажем о критериях заполнения амбулаторной карты, а также о частых нарушениях врачей, которые выявляют проверки.

Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Амбулаторная карта: как поменялась форма

Медицинская карта амбулаторного больного относится к числу обязательных форм медицинской документации.

Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года утверждены основные правила ведения таких документов.

В приложениях 1, 2 к приказу утверждена унифицированная форма № 025/у карта амбулаторного больного, а также правила ее заполнения.

Образец заполнения

Новая амбулаторная карта пациента отличается большой детализацией. Это значит, что врач должен собрать больше дополнительных данных о состоянии здоровья больного, чтобы внести в документ актуальные сведения.

Заполнять амбулаторную карту необходимо на всех пациентов, которые обращаются на первичную консультацию к врачу поликлиники.

Записи в медкарту вносят все специалисты амбулаторного звена – лечащий врач и врачи-специалисты, к которым обратился пациент.

Карта амбулаторного больного формы 025/у не заводится на пациентов наркологического, психиатрического, дерматологического, онкологического, фтизиатрического и стоматологического профилей. Для этих направлений медицинской деятельности разработаны отдельные учетные формы.

Первично амбулаторная карта оформляется в регистратуре поликлиники на всех пациентов, впервые обратившихся за медпомощью.

На титульный лист медкарты вынесена следующая информация:

  • код ОГРН поликлиники;
  • полное наименование медорганизации;
  • регистрационный номер карты.

Карты на пациентов поликлиники хранятся в картотеке регистратуры. Они группируются по принадлежности больного к врачебному участку. Амбулаторная карта пациента-льготника маркируется буквой «Л» на титульном листе карты.

В карту вносят:

  • сведения о заболевании;
  • характер его протекания;
  • выполненные пациенту обследования и анализы в хронологическом порядке;
  • результаты всех последующих визитов больного к специалистам поликлиники.

Скачать карту

Существует несколько общих правил ведения амбулаторной карты:

  1. Допускается внесение записей только на русском языке.
  2. Название медикаментов допускается вносить латиницей.
  3. Записи вносятся аккуратным, разборчивым почерком.
  4. Не допускается внесение исправлений.
  5. Если врачу пришлось исправить внесенную запись, он должен заверить ее своей подписью.
  6. Пункты 2-6 карты амбулаторного пациента вносятся из данных его паспорта.
  7. Пункт 12 карты – диагноз. Формулировка болезни должна соответствовать МКБ-10.  Особое внимание следует уделять пациентам, которые посещают разных специалистов по поводу одного и того же заболевания. Например, врача-терапевта и врача-эндокринолога при сахарном диабете.

Один из этих специалистов, который первым поставил пациента на учет, вносит диагноз основного заболевания в карту единожды. Если пациент наблюдается у разных специалистов по поводу разных болезней, то в амбулаторную карту вносится каждый диагноз.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Какие сведения вносить

Амбулаторная карта должна содержать достоверные данные о пациенте. В Системе Главный врач мы подготовили перечень обязательных сведений, порядок и правила их внесения.

Скачать таблицу

Часть данных вносится со слов пациента, часть – на основании данных объективного осмотра у специалиста.

Так, со слов пациента в карту можно внести данные:

  • Об образовании.
  • О занятости (работает, не работает, студент, пенсионер, проходит службу в армии и т.д.).
  • Место работы и должность.

В п. 24-25 карты вносятся записи врачей-специалистов – эти строки необходимо заполнить при первом посещении больного, а также при его динамическом наблюдении.

Записи врача в карту амбулаторного пациента должны содержать данные:

  • о дате и месте осмотра;
  • должность и специальность врача;
  • жалобы, с которыми пациент обратился к врачу;
  • сведения об образе жизни больного;
  • история заболевания;
  • данные объективногоосмотра;
  • сведения об имеющихся основных и сопутствующих заболеваниях;
  • группа здоровья по результатам диспансеризации;
  • внешние причины состояния (при травмах и отравлениях);
  • назначенная терапия, рекомендации врача;
  • в случае выдачи листка временной нетрудоспособности – его номер и дата оформления;
  • выданные пациенты бланки рецептов и справки.

✔ Как отказаться от бумажных документов, внедрить IT-технологии. Пять плюсов перехода к безбумажному документообороту в журнале «Здравоохранение»

Читать материал

Кроме того, медицинская карта амбулаторного больного при первом обращении должна содержать добровольное согласие пациента на вмешательство или письменный отказ.

Амбулаторная карта форма 025 у-04 в п. 26 содержит выписной эпикриз. Эта часть включает в себя сведения врача о пациенте, его состоянии, динамике лечения и т.д. Эпикриз заполняется при временной нетрудоспособности пациента более 14 дней или при направлении на КЭК.

В каких случаях заполняется выписной эпикриз – решается на уровне главврача медучреждения.

В п. 27 амбулаторной карты предусмотрен раздел для внесения результатов консультаций у заведующего отделением. Однако, в правилах заполнения карт ничего не сказано о периодичности таких консультаций в поликлинике. Поэтому полагаем, что этот вопрос должен быть урегулирован локальными актами медицинской организации.

Особого внимания требует пункт 29 амбулаторной карты – «Заключение врачебной комиссии». Он напоминает специалистам о том, что ряд решений входит в компетенцию врачебной комиссии.

Амбулаторная карта в п. 35 содержит эпикриз.

Он оформляется в случаях:

  • смерти (носит посмертный характер и включает все заболевания, вмешательства и травмы, окончательный посмертный диагноз);
  • выбытие пациента на территорию, обслуживаемую другой медицинской организацией (направляется в другую клинику или выдается пациенту на руки).



Критерии качества

Как узнать, правильно ли заполнена медицинская карта амбулаторного больного? Основной критерий качества – грамотное заполнение всех обязательных разделов, а также наличие согласия пациента на процедуры или формы отказа.

Дополнительные критерии:

  1. В карте содержится обоснование клинического диагноза, подкрепленное данными опроса больного, результатами инструментальных и лабораторных исследований.
  2. Амбулаторная карта содержит записи о консультации и осмотре у заведующего отделением.
  3. В карту внесены решения врачебной комиссии или консилиума специалистов.

Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.

Ошибки оформления

Выделим основные ошибки, которые содержит карта амбулаторного больного по результатам проверок медучреждений:

  • в карте содержатся вклейки, дописки, история болезни переписана заново, исправления. Штраф – уменьшение оплаты лечения по данному случаю до 90% от утвержденного тарифа;
  • в карте отсутствует информированное согласие пациента на вмешательство или отказ от него. Штраф – 10% от установленного тарифа на случай медпомощи.

Электронная медицинская карта

Во многих поликлиниках уже появилась электронная амбулаторная карта, которую может оформить каждый пациент.

В ближайшие годы Минздрав РФ планирует распространить эту практику на все поликлиники.

Планируется полный переход на электронный документооборот, где сведения о каждом пациенте будут ему доступны в личном кабинете «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293660674-19-m06-15-ambulatornaya-karta

Правник
Добавить комментарий